“我這回可是揣著‘寶貝’來的�！焙颖笔∪舜蟠�、滄州市南皮縣人民醫(yī)院院長劉玲說的“寶貝”，是指南皮縣經(jīng)過5年時間探索總結(jié)出來的慢病管理經(jīng)驗，被她稱為慢病管理的“南皮模式”。
“這個經(jīng)驗總結(jié)有點長，聽我給您慢慢講�！�2月18日，記者聯(lián)系到劉玲代表時，她還在對足足5300余字的內(nèi)容進行補充完善。她說，“南皮模式”取得成效的關(guān)鍵在于基于“線上+線下”相結(jié)合的慢病管理平臺，沉下心來為慢病患者做好系統(tǒng)化服務(wù)。
“從成立慢病管理中心，到獨立成科，再到融入‘互聯(lián)網(wǎng)+’等新技術(shù)手段，5年來，我們的慢病管理平臺已經(jīng)更新迭代到3.0版本了。”劉玲代表介紹，南皮縣慢病管理中心成立以來，從慢病患者的實際需求出發(fā)，通過加強健康宣教力度、引入信息化手段、建立長效管理機制等方法，慢病管理實現(xiàn)了規(guī)范化、精準化、系統(tǒng)化。
具體來說，慢病管理的“南皮模式”強調(diào)專群結(jié)合、以專為主，突出“防”字。通過開展形式多樣的篩查管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建設(shè)多個專病管理中心等方式，促進慢病早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。
引導慢病管理由醫(yī)生管理向醫(yī)患共同管理的轉(zhuǎn)變。搭建線上慢病管理平臺，對每位慢病患者進行檔案信息管理、疾病風險評估與個性化健康方案制定、數(shù)據(jù)監(jiān)測管理等，逐步引導患者養(yǎng)成健康的生活方式。
以一名居住在農(nóng)村的糖尿病患者為例，其在手機上登錄慢病管理平臺后，可直接網(wǎng)上預(yù)約看診、購藥，還能即時關(guān)注自身健康狀況，在線上與醫(yī)生一起管理自己的身體，減少發(fā)病率。
數(shù)據(jù)顯示，僅去年，該縣對篩查出的慢病患者及高危人群建立健康檔案31895份，電話隨訪49896人次，推送個體化健康管理方案49875人次，健康宣教知識推送達473909人次，血壓達標率由年初的5.64%上升到39.68%、血糖達標率由6.97%上升到46.78%、血脂達標由6.43%上升到52.06%，對居民通過可穿戴設(shè)備（例如血壓表、血糖儀、智能手表等）實時上傳的健康監(jiān)測數(shù)據(jù)及時進行危機干預(yù)257人次。
河北省人大代表、滄州市南皮縣人民醫(yī)院院長劉玲。長城網(wǎng)記者 胥文燕 攝
實行縣、鄉(xiāng)、村慢病分級管理。以管理下沉、人才下沉、技術(shù)下沉，有效提升縣域急危重癥診療能力，推動緊密型醫(yī)共體的建設(shè)；建立科學合理、便捷暢通的雙向轉(zhuǎn)診治療渠道和遠程會診服務(wù)；加大對縣域慢病管理人員的培訓力度，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的醫(yī)療服務(wù)水平。
探索建立務(wù)實長效管理機制。由該縣人民醫(yī)院托管運營的“幸福院”，解決了部分慢病患者、老年人、殘疾人等重點人群的日間照料問題，為農(nóng)村半失能老年人提供交流互助、保健康復(fù)、休閑娛樂等日間托養(yǎng)服務(wù)。
劉玲代表解釋，慢病防控存在著疾病預(yù)警晚、防控信息碎片化、群眾依從性差、醫(yī)療配套資源不均衡等問題�！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》中指出，2019年，我國因慢病導致的死亡占總死亡88.5%，防控工作仍面臨巨大挑戰(zhàn)。
為讓慢病管理不再“慢”，劉玲代表建議在全省范圍內(nèi)推廣“南皮模式”，打造更多可復(fù)制、可推廣、有特色、有亮點的慢病管理平臺，達到以點帶面、以線帶片、以局部帶動整體的效果，推動慢病管理發(fā)展提檔升級。對各地相關(guān)部門及慢病管理工作者來說，應(yīng)沉下心來做好服務(wù)，力爭慢病管理與預(yù)防干預(yù)見實效，惠及更多慢病患者。
